VitaQ • Saúde Ocupacional

Solicitação de Exame Ocupacional

Preencha os dados abaixo para que a equipe da VitaQ possa emitir a guia de atendimento do exame.

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Dados do solicitante

Informe os dados de quem está fazendo a solicitação.

Nome do solicitante *

E-mail *

Telefone/WhatsApp *

Dados da empresa

Dados da empresa e da unidade onde o colaborador atua.

Nome da empresa *

CNPJ *

Nome da unidade onde o colaborador trabalha *

Setor *

Dados do colaborador

Revise estes dados com atenção: eles serão usados na emissão da guia.

Nome completo *

CPF *

Telefone *

Data de nascimento *

Gênero *

Cargo/Função *

Data de admissão *

Dados do atendimento

Informe o vínculo com a VitaQ e a região desejada para o atendimento.

Tipo de cliente *

Atendimento Pontual/Avulso Cliente Contratual

Local de atendimento *

Região/Bairro *

Exame solicitado

Selecione o exame ocupacional e a data prevista.

Tipo de exame *

Admissional Periódico Demissional Retorno ao Trabalho Mudança de Risco Ocupacional Outro

Qual exame? *

Data prevista para o exame *

Observações ou informações adicionais

Exame toxicológico

Informe se o colaborador exerce função de motorista profissional e necessita realizar exame toxicológico.

O colaborador exerce a função de Motorista Profissional e necessita realizar exame toxicológico? *

Sim Não

Atenção

Preencha todos os campos com as informações corretas, especialmente nome completo, CPF, CNPJ, função, data de nascimento, data de admissão e tipo de exame, pois esses dados serão utilizados para emissão da guia de atendimento e documentação ocupacional.

Confirmo que revisei as informações e estou ciente de que os dados serão utilizados pela VitaQ para atendimento desta solicitação e emissão da documentação ocupacional relacionada ao exame. *

Campos marcados com * são obrigatórios.